En este artículo, encontrará un enlace para descargar su solicitud de tarjeta Harris Health Gold.
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Descargue su solicitud de tarjeta de oro haciendo clic AQUÍ.
Para una aplicación en español vaya Aquí.
Nota: Harris Health ya no hace referencia a su cobertura médica como Gold Card. La mayoría aún se refieren a la cobertura médica de Harris Health como Gold Card, sin embargo, el nuevo nombre es Harris Health Financial Assistance Plan.
Además de la Solicitud de la tarjeta Gold (Plan de asistencia financiera de Harris Health), también deberá proporcionar los siguientes documentos:
La identificación es necesaria tanto para usted como para su cónyuge si está casado. Esto incluiría la licencia de matrimonio o el Registro de matrimonio informal si usted es de derecho común.
Se necesita una prueba de identidad si posee lo siguiente:
Licencia de conducir
ID del estado actual
Insignia de empleo
Documentos de inmigración de Estados Unidos
Tarjeta de identificación del consulado extranjero
Carta de la agencia
Si no tiene una identificación con foto, debe proporcionar dos de los siguientes:
Certificado de nacimiento
Licencia de matrimonio
Hospital o registros de nacimiento.
Papeleo de adopción
Tarjeta de votante del condado de Harris
Cheque talón
Tarjeta de seguro Social
Tarjeta de Medicaid
Cuidado de Medicare
Debe proporcionar un documento con su dirección, su nombre o el nombre de su cónyuge.
Solo necesita uno de los siguientes si el correo tiene fecha dentro de los últimos 60 días:
Factura de servicios
Cupon de hipoteca
Correo comercial
Expediente escolar para menores de 18 años.
Documento de certificación o verificación de beneficios de la Administración del Seguro Social o de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas
Documento de certificación del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) o SNAP de TF 0001.
Carta de la agencia
Declaración de un proveedor de cuidado infantil con licencia
Harris Health System-Formulario de verificación de residencia completado por una persona no relacionada, que no vive en su casa. Haga clic AQUÍ para descargar el Formulario de verificación de residencia del sistema de salud Harris.
Cheque talón
Estado de cuenta de la tarjeta de crédito
Carta de Medicaid o Medicare
Si en el último año alguno de estos documentos es aceptable:
Contrato de arrendamiento
Departamento de registro de vehículos motorizados.
Registro de automóviles
Documento de impuesto a la propiedad
Documento de seguro de automóvil
Impresión del IRS de la presentación de impuestos más reciente del año.
Se necesitan ingresos de los últimos 30 días para usted, su cónyuge e hijos que viven con usted y que son mayores de 18 años. Aquí están los documentos aceptables:
Ingresos en efectivo
Alquiler
Compensación de trabajadores
Talonarios de cheques actuales
Carta de adjudicación de la seguridad social
Declaración de impuestos del IRS 1040 / 1040A actual (todas las páginas) si trabaja por cuenta propia
Carta o cheque de asuntos de veteranos
Registro de prestaciones de desempleo
Carta de la agencia
Ingresos en SNAP de TF 0001
Harris Health System: Formulario de declaración de ingresos de trabajo por cuenta propia si no se presenta una declaración de impuestos. Haga clic AQUÍ para ver el Formulario de ingresos de autoempleo de Harris Health System.
Harris Health System – Formulario de declaración de salario (solo para efectivo y cheques personales). Haga clic AQUÍ para ver el formulario de verificación de salarios de Harris Health.
Harris Health System – Formulario de Declaración de Apoyo si no hay ingresos. Haga clic AQUÍ para ver el Formulario de Declaración de Apoyo del Sistema de Salud Harris.
El siguiente documento (solo uno) es necesario para cualquier niño que viva con usted y que dependa de usted para su apoyo:
Certificado de nacimiento
Comprobante de la matrícula escolar de tiempo completo para estudiantes de 18 a 26 años.
Solicitudes de inmigración en los Estados Unidos con nombres de dependientes
Certificado de defunción de miembros anteriores del hogar.
Documentos escolares o documentos de seguros que muestran los nombres de padres e hijos
Registro de nacimiento o brazalete de hospital para bebés menores de 90 días
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Reasentamiento de REgugados: Formulario de verificación o liberación ((ORR UAC / R-1) para un niño extranjero no acompañado.
Registro bautismal
Carta de adjudicación de la Seguridad Social con los nombres de los dependientes.
Formas de Popras del bebé
Debe mostrar los documentos actuales o vencidos de los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos para usted, su cónyuge o hijos que dependen de usted para su apoyo.
Debe mostrar prueba de Medicaid, CHIP, CHIP Perinatal, Medicare o seguro de salud privado para usted, su cónyuge o hijos que dependen de usted para recibir apoyo.
Complete el activo de Medicare de. Este formulario muestra la prueba de sus recursos actuales (extractos bancarios, tarjetas de crédito, etc.). Descargue su Formulario de Activos de Medicare AQUÍ.
Puede dejar su Solicitud de tarjeta Harris Health / Gold en cualquiera de los Centros de Elegibilidad de Harris Health.
El mapa de abajo señala los puntos donde se encuentra cada oficina.
Si prefiere enviar su Solicitud de tarjeta Gold por correo, envíela a la siguiente dirección:
Programa de asistencia financiera de Harris Health
CORREOS. Caja 300488
Houston, TX 77230
713- 566- 6509
Si se le niega Medicaid, Harris Health / Gold Card puede servir como una alternativa adecuada.
Una vez que haya completado su solicitud, el siguiente paso es encontrar un Centro de Elegibilidad de Harris Health para dejar sus documentos.
El proceso es así de simple, aunque si tiene alguna pregunta, comente a continuación o llame a Harris Health al 713- 566- 6509 .
